कोविडचे रुग्ण जसजसे वाढले त्याच प्रमाणात आरोग्य विमा दावेदारांचे प्रमाणही वाढले. आरोग्य विमा कंपन्या हे दावे जास्तीत जास्त लवकर संमत करण्याचा प्रयत्न करतात तरीही नियमांत न बसणारे दावे असंमत होऊ शकतात. तसेच काही प्रकरणात दावा केलेल्या रकमेपेक्षा कमी रक्कम मंजूर होऊ शकते. विमा कंपनीला विमा दाव्याचे कागदपत्र सादर करताना हॉस्पिटलात दाखल होण्यासाठी डॉक्टरांनी दिलेले पत्र सादर करायला हवे. हॉस्पिटलला कोविड रुग्णांसाठी ज्या ‘स्टॅण्डर्ड’ उपचारांच्या सूचना शासनातर्फे देण्यात आल्या आहेत. तीच उपचार पध्दती हॉस्पिटलांनी द्यावयास हवी. समजा रुग्णाला कोविडची सौम्य लक्षणे असतील तर अशा रुग्णांना फक्त गोळ्या द्यायला हव्यात. अनावश्यक नको ते उपचार करुन, रुग्णांचे बिल वाढविता कामा नये. कोविड आजाराच्या सुरुवातीच्या काळात अशी बरीच प्रकरणे उघडकीस आली. त्यामुळे शासनातर्फे स्टॅण्डर्ड उपचारासाठीच्या मार्गदर्शक सूचना देण्यात आलेल्या आहेत. रुग्ण हॉस्पिटलात असताना त्याचे ‘मॉनिटरींग’ व्हावयास हवे.
कोविड आजाराचा दावा असंमत होण्याची काही प्रमुख कारणे अशी आहेत. आरोग्य विम्याचा दावा दाखल करण्यापूर्वी, आरोग्य विमा कंपनीचा यासाठी असलेला छापिल फॉर्म बरोबर सादर करायची त्याची जंत्री दिलेली असते ते सर्व कागद (डॉक्युमेंन्ट्स) जोडावेत. असे केल्यास अर्जाची छाननी लवकर होऊन, दाव्याची रक्कमही लवकर मिळू शकते. काही काही हॉस्पिटल रुग्णांचा फक्त कोविडचा ‘पॉसिटीव्ह’ रिपोर्ट विमा कंपनीला देतात, अशावेळी विमा कंपनीतर्फे बरीच स्पष्टीकरणे मागितली जातात, परिणामी दावा संमत होण्यास वेळ लागतो. विमा कंपनी सदर रुग्णांना हॉस्पिटलात दाखल होणे गरजेचे होते का? की विलगीकरण चालू शकले असते याचा तपास घेते.
एआयआयएमएस, शासन, डब्ल्यूएचओ आणि आयसीएमआर यांनी कोविडच्या कोणत्या रुग्णांना हॉस्पिटलात दाखल करावयाचे व कोणत्या रुग्णांना विलगीकरणात ठेवायचे याचे नियम निश्चित केलेले आहेत. या नियमानुसारच हॉस्पिटलात भरती केलेले आहे ना? याचा तपास विमा कंपन्या घेतात. जसा मोतिबिंदू शस्त्रक्रिया वगैरेचा दावा ‘डेकेअर’ उपचारात संमत होतो तसा ‘कोविड’चा केला जात नाही. ‘डेकेअर’ उपचार पध्दती म्हणजे रुग्णाला सकाळी हॉस्पिटलात दाखल करणे व त्याला संध्याकाळी घरी पाठविणे/डिस्चार्ज देणे. विलीगीकरणात घेतलेल्या उपचाराचा खर्च मिळू शकतो.
प्रत्येक विम्याचा दाव्याच्या अर्जासोबत हॉस्पिटलची सर्व बिल, डिस्चार्ज समरी, शारीरिक चाचण्यांचे रिपोर्ट व बिल, फार्मसीची बिले, औषध लिहून दिलेली डॉक्टरची प्रिक्रीपशन्स तसेच वेगवेगळ्या शारीरिक चाचण्या करण्यासाठी डॉक्टरांनी दिलेली प्रिक्रिपशन्स असे सर्व डॉक्युमेन्ट्स जोडावेत. डॉक्युमेन्ट्स सादर करण्यात जर काही त्रुटी असतील तर विम्याचा दावा रेंगाळू शकतो.
कोविड रुग्णाला विलगीकरण उपचार पध्दती योग्य असताना जर हॉस्पिटलात दाखल केले गेले तर विमा कंपनी अडून बसू शकते. अशांचा दावा नामंजूर होऊ शकतो. गरज असलेल्या रुग्णांना जर हॉस्पिटलात दाखल करून हॉस्पिटलचे ‘बेड्स’ भरले तर ज्याला खरोखर गरज आहे अशा रुग्णांवर अन्याय होईल. अनावश्यक केलेल्या चाचण्या ओपीडीमध्ये घेतलेल्या उपचारांची बिलही संमत केली जात नाहीत. हॉस्पिटलने गरज नसताना चाचण्या करावयास सांगितल्या किंवा गरज नसताना ‘मेरोपेवेमा’ किंवा ‘टारगोसिड’ तीव्र स्वरूपाची प्रतिजैवके (अ‍ॅन्टीबायोटिक्स) दिली तर अशा बिलांची कसून तपासणी करून या रकमा नामंजूर ही होऊ शकतात. आरोग्य विमा पॉलिसी उतरविताना एखादा किंवा अनेक आजार असतील तर ते विमा पॉलिसी उतरविण्यासाठी असलेल्या फॉर्ममध्ये नमूद केल्यास कदाचित जासत ‘प्रिमियम’ भरावा लागेल, पण या कारणाने दावा नामंजूर होणार नाही. तसेच जर अगोदरचा आजार नमूद केल्यास, तो आजार ‘एक्सक्लूजन’ मध्ये जाऊ शकतो म्हणजे त्या आजाराचा दावा मिळत नाही.
रुग्णाला दिलेली उपचार पद्धती बरोबर होती हे कागदपत्रांवरून सिद्ध झाल्यानंतर विमा दावा संमत केला जातो. पॉलिसी विकत घेतल्यापासून दावा संमत होण्यासाठी प्रत्येक पॉलिसीत एक ‘वेटिंग’ कालावधी निश्चित केलेला असतो. समजा एखाद्या पॉलिसीचा ‘वेटिंग’ कालावधी एक महिन्याचा असेल तर पॉलिसी काढल्यापासून वेटिंग कालावधीत कोणताही दावा संमत केला जाणार नाही. ‘वेटिंग’ कालावधी पॉलिसी डॉक्युमेंटमध्ये नमूद केलेला असतो. कोविड पॉलिसीत १५ दिवसांचा ‘वेटिंग’ कालावधी ठरविण्यात आलेला आहे. पॉलिसी काढताना जर कोविडची बाधा असेल तर अशा वेळी १५ दिवसांचा ‘वेटिंग’ कालावधी संपल्यानंतरच दावा दाखल करावा लागतो. ‘वेटिंग’ कालावधीत केलेला दावा नामंजूर केला जातो. ‘डोमिसिलिअरी’ उपचार घेत असाल तर त्यासाठी विमा कंपनीची पूर्वपरवानगी घ्यावी लागते तशी न घेता दावा दाखल केला तर तो नामंजूर होऊ शकतो.
चेन्नई येथील एक ८१ वर्षांच्या महिलेला कोविड झाला. या महिलेला मधुमेह आहे व ‘हिप फ्रॅक्चर’ची हिची शस्त्रक्रियाही झाली आहे. ही कोविड उपचारासाठी ८ दिवस हॉस्पिटलात होती. हिने हॉस्पिटलच्या खर्चाचा १ लाख २० हजार रुपयांचा दावा केला तर हिला फक्त ५६ हजार ५०० रुपयांचा दावा संमत करण्यात आला. ही आकडेवारी हे दाखविते की सदर महिलेला ५० टक्क्यांहूनही कमी रक्कम दावा म्हणून संमत झाली. उपलब्ध आकडेवारीनुसार, रुग्णांना दाखल केलेल्या दाव्याच्या ४५ ते ८० टक्के रक्कम मंजूर होते. कोविड रुग्णांचा जो पीपीई किट (पर्सनल प्रोटेक्शन इक्विपमेंट) वर खर्च होतो तो दाव्यात समाविष्ट केला जात नाही. पीपीई किट शिवाय डॉक्टर कोविड रुग्णाला उपचार देऊ शकत नाहीत व हा खर्च संमत करू नये असे नियम आरोग्य विमा कंपन्यांना आखून दिलेले आहेत. विमा उद्योगाकडे सरासरी १ लाख ४० हजार रुपयांचा दावा केला जातो. यापैकी सरासरी ९५ हजार रुपयांचा दावा संमत होतो.
अशी आकडेवारी उपलब्ध आहे. एकूण बिलांत सुमारे २० टक्के खर्च हा पीपीई किटचा समाविष्ट असतो. भारतातली सर्वात मोठी आरोग्य विमा कंपनी असलेली स्टार हेल्य, ८० ते ९० टक्के कॅशलेस दावे त्यांच्याकडे दाखल झाल्यापासून दोन तासांच्या आत संमत करते. एक डॉक्टर एक पीपीई किट घालून समजा १० रुग्णांना तपासतो; पण हॉस्पिटल सर्व रुग्णांना पूर्ण पीपीई किट्चा खर्च लावतात, रुग्णांत विभागून बिल लावत नाहीत. सीटी स्कॅनही नको तिकडे काढले जातात. यापैकी विमा कंपन्या फक्त २ सीटी स्कॅनचे पैसे देते. काही डॉक्टरांचे याबाबतीत असे मत आहे की, उपचार पद्धतीवर भाष्य करण्याचे अधिकार आरोग्य विमा कंपन्यांकडे कसे काय असू शकतात? काही विमा कंपन्यांनी पीपीई किटचा खर्च देण्यासाठी कमाल मर्यादा ठरविल्या आहेत. हॉस्पिटल पीपीई किटचा वापर फार मोठ्या प्रमाणावर झाला असे दाखवून ‘बिलिंग’ करतात. आयसीयूमध्ये जनरल वॉर्डपेक्षा जास्त पीपीई किट वापरावे लागतात.
गेल्या मार्चपासून आरोग्य विमा कंपन्यांना सातत्याने कोविड रुग्णांचे दावे संमत करावे लागत असल्यामुळे, या कंपन्या आर्थिक अडचणीत आल्या आहेत. प्रीमियम पोटी मिळालेल्या उत्पन्नाच्या समोर दावे संमत केलेला खर्च प्रचंड झाला आहे. परिणामी यामुळे या कंपन्यांना प्रचंड तोटा होणार आहे. त्यामुळे या कंपन्यांनी केंद्र सरकारला, कोविडचे जे दावे संमत केले त्या रकमेची ‘सबसिडी’ द्यावी अशी मागणी केली; पण कोविडमुळे केंद्र सरकारच्या उत्पन्नावरही परिमाण झाला आहे. केंद्र सरकार कोणाकोणाला म्हणून सबसिडी देणार? केंद्र सरकारकडे व राज्य सरकारांकडे लोक तोंड उघडून बसलेले आहेत. त्यामुळे यातून मार्ग काढण्यासाठी या विमा कंपन्यांना सर्व पॉलिसीधारकांच्या प्रीमियममध्ये वाढ करण्याची परवानगी दिली आहे. मुंबईत एका सार्वजनिक उद्योगातील कंपनीकडे विमा उतरविलेल्या ७० वर्षांच्या ११ जुलै २०२० ते ११ जुलै २०२१ या कालावधीत ३ लाख रुपयांच्या विम्यासाठी १७ हजार ७५४ रुपये प्रीमियम भरावा लागला होता तर ११ जुलै २०२१ ते ११ जुलै २०२२ या कालावधीसाठी या महिलेला रुपये २८ हजार ६९२ रुपये प्रीमियम भरावा लागणार आहे. त्यावर विम्याच्या प्रीमियमपोटी १० हजार ९३८ रुपये इतके अधिक भरावे लागणार आहेत. हे उदाहरण दिले. अशी कुर्‍हाड सर्व आरोग्य विमा पॉलिसीधारकांवर पडणार आहे.